Protocolo de Hemorragia Subaracnóide

Os objetivos do tratamento são:

· Prevenção do ressangramento

· Manejo do vasoespasmo sintomático e isquemia cerebral tardia

· Manejo de Hidrocefalia

· Manejo de outras complicações neurológicas e suporte clínico intensivo


Tratamento medicamentoso

· O controle pressórico deve ser feito com droga titulável (e.g. nitroprussiato). Evitar anti-hipertensivos orais.

· Para isso leva-se em consideração o risco de isquemia, ressangramento relacionado a pico hipertensivo e manutenção da pressão de perfusão cerebral (recomendação I, evidência A)

· Não existe consenso para meta pressórica no aneurisma não tratado, porém manter a PAS < 160 mmHg é uma meta razoável. Hipotensão também deve ser evitada, portanto recomendado manter a PAM ≥ 80 mmHg. Em pacientes acordados e conscientes sem déficit neurológico pode se perseguir PAS ≤ 140 mmHg o que diminui a chance de ressangramento, porém pode aumentar a chance de isquemia cerebral tardia.

· O Ácido Tranexâmico pode ser utilizado assim que feito o diagnóstico de HSA e manter 1 grama de 6/6h por no máximo 72 horas (Suspender quando a Clipagem for realizada). A ampola tem 250 mg/5 ml (Conc 50 mg/ml). A dose máxima de infusão é de 50 mg/min. Prescrever desta forma :

Ácido Tranexâmico 1gr + SF0,9% 80 ml correr em 30 mins de 6/6h

· Nimodipino oral deve ser ofertado para todos os pacientes na dose de 60mg 4/4h (Cada comprimido tem 30 mg), tendo sido demonstrada redução de mortalidade e de dependência (recomendação I, evidência A).

· Apesar de não reduzir vasoespasmo, demonstrou melhorar desfechos neurológicos

· Deve ser mantido por 14 a 21 dias

· Não deve ser dado por via parenteral (relacionado a aumento da mortalidade)


· Hidantal/Fenitoína tem indicação controversa, a profilaxia com anticonvulsivante é razoável no período em que o aneurisma não está clipado, levando em consideração o risco x benefício dos poucos efeitos colaterais da droga face ao potencial dos efeitos deletérios de uma crise convulsiva em paciente com disfunção da auto regulação cerebral. Existe evidência de pior recuperação neurológica/cognitiva em pacientes que fizeram uso de hidantal, porém o risco de convulsão aumenta de acordo com a gravidade da HSA em especial nos pacientes Fisher III e IV ou com RNC, Hunt Hess III-V. Diante do colocado em nosso serviço iniciar fenitoína nos pacientes com HSA Fisher III ou IV e/ou HH ≥ 3 na dose de 100 mg EV 8/8h. Hidantal Ampola tem concentração de 50 mg/ml com 5 ml cada ampola. Fazer 100 mg (2 ml) EV bolus (fazer em 2 minutos) de 8/8h.


A manutenção da euvolemia e do volume circulante efetivo é recomendada, com a intenção de prevenir o surgimento de isquemia cerebral tardia. Não há mais indicação de hipervolemia profilática. Usar Soro Fisiológico a 0,9% ou 3% dependendo do nível de sódio. Não permitir hiponatremia e manter o sódio entre 135 a 145, atenção na presença de hiponatremia afastar e/ou tratar SIADH e Síndrome Perdedora de Sal


Disturbios do sódio são frequentes, a principal causa é iatrogênica (Grande quantidade de fluidos em especial SG5% e Ringer lactato que tendem a hiponatremia). Porém na HSA pensar sempre em SIADH e Síndrome Perdedora de Sal (SPS). O diagnóstico diferencial é difícil pois as duas cursam com Na < 134 mEq/L, Osmolaridade sérica < 274 mOsmol/kg, Na Urinário > 40 mEq/L e Osmolaridade urinária alta > 100 mOsmol/kg. A SPS evoluiu com hipovolemia enquanto que na SIADH ocorre normovolemia. O tratamento não muda entre as duas na HSA no entanto, pois não é possível fazer restrição hídrica severa pelo risco de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia. Nestes casos fazer a correção do sódio com soro fisiológico a 3% conforme protocolo no anexo. Deve-se prescrever dieta laxativa e lactulona afim de evitar o esforço do paciente. No nosso serviço usar Lactulona 10-30 ml VO/SNE de 12/12h até 8/8h (aumentar ou diminuir conforme a ocorrência de diarreia/constipação).

Tratamento cirúrgico

· Deve-se realizar a clipagem cirúrgica ou abordagem endovascular do aneurisma o quanto antes, a fim de reduzir o risco de ressangramento


Metas Diárias

· PAS < 160 mmHg

· PAM ≥ 80 mmHg

· Hb 8 a 10 g/dL

· Na 135-145

· SpO2 92-96%

· PCO2 35-45

· Plaquetas > 100.000

· Tax ≤ 37,5°C

· Glicemia 140-180 mg/dL


Prescrição

Transamin 1gr 6/6h por 3 dias. (Diluir em 80 ml SF0,9% e correr em 30 min)

Nimodipina 60 mg VO ou SNE 4/4h por 21 dias

Lactulona 30 ml VO ou SNE 3x ao dia

Fenitoína 100 mg EV 8/8h (Se Fisher ou HH ≥ 3)

Não prescrever Clexane para profilaxia TEV (Iniciar 24h após clipagem aneurisma). Usar compressor pneumático (não disponível no HM)

Dipirona 10-30 mg/kg IV de 6/6h SN para controle da dor e/ou manter normotermia

Morfina 2-4 mg IV/SC 6/6h se dor intensa

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